Formulaire de candidature comme représentant de la voix des patients

Prénom (requis)

Nom de famille (requis)

Adresse 1 Adresse 2

Ville Province AlbertaColombie BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve et LabradorNouvelle-ÉcosseOntariol'île du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewan(territoires du) Nord-Ouest(territoire du) YukonNunavutCode postal

Téléphone (jour) : Cellulaire ou autre :

Courriel : (requis)

 Je suis un patient/survivant Je suis un membre de la famille/aidant naturel Je travaille actuellement dans le domaine de la lutte contre le cancer et je m'intéresse à la défense des intérêts des patients atteints du cancer. Autre (veuillez préciser ci-dessous) veuillez préciser

Quels sont vos liens actuels avec les milieux de défense des intérêts des patients atteints du cancer? (cochez toutes les cases)
 Je n'ai pas actuellement de lien avec les milieux de défense des intérêts des patients atteints du cancer. Je fais partie d'un groupe de soutien/défense des intérêts à l'échelon local (veuillez préciser ci-dessous) Je suis membre d'un organisme national de lutte contre le cancer (veuillez préciser ci-dessous) Autre (veuillez préciser ci-dessous) veuillez préciser

Qu'aimeriez-vous faire comme membre du Réseau de représentation de la voix des patients? (cochez toutes les cases)
 Parler des questions intéressant les patients à l'échelle provinciale ou nationale. Agir comme défenseur/représentant des intérêts des patients au sein d'un comité ou d'un groupe de travail. Présenter la perspective éclairée des patients sur les questions qui les intéressent. Occuper un poste de dirigeant à l'échelon national. Autre (veuillez préciser ci-dessous) Autres objectifs du Réseau de représentation de la voix des patients.

Avez-vous des compétences ou de l'expérience dans les domaines suivants? (cochez toutes les cases)
 Système canadien de soins de santé Relations avec les médias Gestion de projet Discours publics Élaboration des politiques Gestion Présentation et communication Recherche Promotion des intérêts Animation Participation aux activités d'un comité/conseil d'administration Autre (veuillez préciser ci-dessous) Autres compétences des bénévoles (le cas échéant):

Veuillez nous dire quelques mots supplémentaires à votre sujet et nous indiquer notamment le travail bénévole que vous avez fait dans le domaine de la lutte contre le cancer ainsi que vos antécédents dans ce domaine.

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